... Hastanesi Başhekimliği'ne,
.../.../2010
Sakatlığımdan dolayı araç kullanamıyorum. Bu nedenle, tüm vücut fonksiyon kaybı oranımın %90 ve üzerinde olup olmadığına dair değerlendirmenin yapılarak, 4760 sayılı Özel Tüketim Vergisi Kanununun 7. maddesi kapsamında ailemden bir kişinin kullanabilmesi için ÖTV istisnalı otomobil alabilmemi sağlayacak sağlık kurulu raporunun tarafıma verilmesini arz ve talep ederim
ad soyad
imza
tc kimlik no
adres
resim