Yüzde 85 engelliyim  kolostomi torbası için  heyet  raporu  yenilemem  gerekiyomuş  evde  sağlık  hizmeti  kapsamında  eve  gelenler  heyet  raporu  verirlermi   hastaneye  gitmek  çok  zor  cevap  verirmisiniz teşekkür ederim
		
		
	 
ertem  öncelikle ailenizden bir yakınınız önceki raporlarınızla ve nüfus  cüzdanınızla  birlikte  aile hekiminize gitsin,  1 sayfalık bir form (  Transport )  dolduruyor aile hekiminiz.. Aile hekiminiz yakınınızla  birlikte doldurduğu formu bulunduğunuz ilin sağlik müdürlüğüne kendisi  faxlıyor ( Doktorun  fax çektiği İl Sağlık Müdürlüğü'nün Fax numarasını  yakınınız not alsin - faydasi olur ) .. Siz form faxlandıktan sonra  444  38 33 no'lu telefondan arayıp Evde Sağlık Hizmetleri Birimi ile  görüşüyosunuz.. Aile hekiminizin formu şu numara faxladığını ve   isteklerinizi soluyorsunuz..Onlar da size bu konuda yardımcı oluyorlar. İsterseniz şöyle de yapabilirsiniz; Önce 444 38 33 ü arayın, durumuzu anlatın, onlar sizi yönlendireceklerdir.Ama tahminim, benim dediğim uygulamayı size anlatacaklardır. 
Form da aşağıdaki gibidir : 
Ek-2
……………..(Sağlık Kurumu/ Kuruluşu/Aile sağlığı Merkezi/Aile Hekimi Adı)…………………
EVDE SAĞLIK HİZMETİ BAŞVURU FORMU
 
 
KİMLİK BİLGİLERİ                                                                      İLETİŞİM BİLGİLERİ
 
Adı                  :…………………………………                     
Ev Tel:……….....
Gsm:………….
 
Soyadı             :………………………………….                    
E-mail:……………………………
 
Anne adı         :…………………………………                     
Adresi:……………………………
 
Baba adı         :…………………………………                     ……………………………………
 
Doğum tarihi  :…………………………………                     ……………………………………
 
Doğum yeri    :…………………………………                     ……………………………………
 
T.C. Kimlik No :………………………………...                   ……………………………………
 
Güvence Durumu/Sosyal GüvenlikNumarası:…………………………………………….............
 
HASTALIĞI HAKKINDA BİLGİ (Tanı-Tedavi):…………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………………………..
SÜREKLİ KULLANDIĞI İLAÇ/TIBBİ CİHAZ/ORTEZ/PROTEZ :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
 
Yukarıda açık kimliği, adres ve hastalık bilgileri olan şahısın evde sağlık hizmetine ihtiyacı vardır. Tarafınızdan değerlendirilmesi arz olunur.
...../…../20…
Adı ve Soyadı
 
Müracaatı yapanın yakınlık derecesi………………………………
Açık adresi:……………………………………...............................
*Müracaatı yapan klinik/müdavi tabip/aile hekimi:…………………...
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DEĞERLENDİRME SONUCU ,………………………………………….
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Değerlendiren Tabip:
         Kaşe/İmza
 
ONAY
Kurum/Kuruluş Amiri
Kaşe/imza/mühür
 
 
 
*Taburcu aşamasındaki hastalar ile aile hekimleri tarafından yapılan başvurularda doldurulacaktır.