METABOLİK SENDROM



Son zamanlarda adını sıkça duyuyor olduğumuz MS, 1960’lı yıllardan beri bilinen ve başlıca insülin direncinin sorumlu olduğu bir “normalden sapmalar” kompleksidir. Bu kompleksin önemi, yıllar içinde diabet, inme, infarktüs ve kalp kaynaklı ani ölüm ile sonuçlanabilmesinde yatmaktadır.


1988 yılında Reaven bu sendromun bileşenlerini ilk olarak tanımlamış ve bilinmeyen’i simgeleyen X harfi ile betimlemiştir. Böylece Sendrom X olarak adlandırmış olan bu hastalık tablosu takip eden yıllarda, hakkında daha çok bilgi edinilmesi ile bilinmeyen’in simgesi olan X harfi yerine polimetabolik sendrom, ölümcül dörtlü, insülin direnci sendromu gibi isimler de almıştır.


Bu özelliklerinden ötürü, bir hastalıklar bütünü olarak da kabul edebileceğimiz MS, ne yazık ki ülkemizi de ciddi biçimde tehdit eden küresel bir sağlık sorunudur. Dünya çapında kabaca her beş kişiden birinde ve yaklaşık 50 milyon yetişkinde görülmekte olan MS’un bu derece yaygın olması, altta yatan nedenin doğrudan yaşam tarzımızla ilgili oluşundan gelmektedir. Bu noktada modern yaşamın bize sunduğu nimetlerin yanında bizden neler götürdüğünün farkında mıyız acaba? Pek çoğumuzun stres yüklü yoğun bir iş hayatı var, günün en önemli öğünü olan kahvaltıyı atlayarak işimize özel araçlarımızla gidiyor, yoğunluk nedeniyle öğle yemeğimizi fast-food gıdalarla geçiştiriyoruz. Yine özel aracımızla evimize dönüyor ve bu yoğun iş gününün sonunda hak ettiğimiz (!) ağır bir akşam yemeği sonrası, kendimizi televizyon karşısındaki kanepemizde buluyoruz. Kır gezilerinin yerini sinemalar, yemeğin yerini fast-food gıdalar, suyun yerini meşrubatlar almaya başladı.


Tip 2 diabetin (yetişkin tipi diabet) ve kalp nedenli ölümlerin giderek daha sık görülmekte olduğu çocuklar açısından da durum ne yazık ki farklı değil. Sabah erken kalkan, çoğunlukla kahvaltı etmeden özel servis araçlarıyla okullarına giden çocuklar yine aynı şekilde evlerine vardıktan sonra neredeyse tüm vakitlerini televizyon ve bilgisayar karşısında bolca çikolata-cips-kuruyemiş yiyerek / meşrubat içerek geçirmekteler.


Sonuç; hızla artan kilolar ve beraberinde erken ölümle sonuçlanabilen birçok hastalık. Kısaca başta gelişmiş ülkeler olmak üzere tüm dünyada giderek daha yaygınlaşan MS’a, sanayileşmiş toplumlarda benimsenen hareketsiz yaşam tarzı, olumsuz yönde değişen yeme alışkanlıkları, sigara içme ve genetik –kalıtımla gelen- özellikler davetiye çıkarmaktadır.


Peki, nedir MS?


· Obezite (özellikle elma tipi şişmanlık),

· Hipertansiyon,

· Bozulmuş açlık şekeri / gizli şeker / aşikar diabet,

· Dislipidemi (kan yağlarının niceliksel / niteliksel bozukluğu).


MS’u oluşturan öğeler olarak sayılan bu elemanların tamamı koroner kalp hastalığı için iyi bilinen risk faktörleridir ve ani ölüme yol açabilmektedirler. Bu nedenle kardiolog olan Dr. Kaplan, MS’a haklı olarak yukarda da belirtildiği gibi “ölümcül dörtlü” demeyi uygun görmüştür.


MS tanısını basitleştirmiş olarak bizlere Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim Programı, Erişkin Tedavi Paneli (NCEP / ATP III) sunmuştur. Buna göre aşağıda sayılan beş kriterden üçünü taşıyan bir bireye MS tanısı konabilmektedir:



1-Trigliserid (kolesterol dışı kan yağı) düzeyinin 150 mg/dl’nin üzerinde oluşu,

2-HDL-Kolesterol (iyi huylu kolesterol) düzeyinin kadınlarda 50 mg/dl, erkeklerde 40 mg/dl’nin altında oluşu,

3-Tansiyon değerinin 130 / 85 mmHg (13 / 8,5)’nin üzerinde oluşu,

4-Açlık kan şekeri düzeyinin 110 mg/dl üzerinde oluşu,

5-Bel çevresinin kadınlarda 88 cm, erkeklerde 102 cm’in üzerinde oluşu.



Son zamanlarda açlık kan şekeri sınırı 100 mg/dl’ye, bel çevresi kriteri de kadınlarda 80 cm, erkeklerde 94 cm’e indirilmiştir. Diğer bir deyişle, sınırlar giderek aşağıya çekilmektedir. Sayılan kriterleri biraz açalım;



Dislipidemi:

MS’da görülen klasik lipid bozukluğu, yüksek trigliserid ve düşük HDL-kolesterol (iyi huylu kolesterol) düzeyi şeklindedir. İnsülin karaciğerde VLDL-kolesterol (çok düşük yoğunluklu kolesterol) yapımını ve trigliseridlerin kana geçmesini baskılar, MS’da ise insülinin etkilerine karşı direnç olduğu için VLDL-kolesterol yapımı ve kanda trigliserid düzeyleri artar. Diğer taraftan yine aynı nedenle VLDL-kolesterol yıkımını sağlayan enzimleri düzenleyen insülinin etkisizliği, bu kolesterollerin yıkılarak kandan temizlenmesini güçleştirir. Öte yandan VLDL-kolesterolün yıkım ürünü olan HDL-kolesterol yapımı da baskılanmış olur. Bu arada başlıca kötü huylu kolesterol olan LDL- kolesterol de niceliksel olarak olmasa da nitelik bakımından, daha fazla damar tıkanıklığına neden olan bir forma dönüşür. Tüm bu sayılanların sonucunda kalp ve beyin damar tıkanıklığı, dolayısıyla da infarktüs, inme ve ölümler yaklaşık üç kat daha sık görülür.



Hipertansiyon:

Özellikle 40 yaşından sonra kalıtımsal faktörlerin de katkısıyla görülen esansiyel hipertansiyonlu bireylerde, diabet veya diabete eğilim olmasa dahi insülin direnci olduğu yapılan pek çok çalışmada gösterilmiştir. İnsülin direnci, hiperinsülinemi (kanda fazla miktarda dolaşan, yeterince etkili olmayan insülin düzeyi)’e yol açmaktadır. İnsülin miktarının fazla oluşu böbreklerden su ve tuz tutulumunun artması, diğer taraftan da damar duvarının kalınlaşması ile sonuçlanmakta, bu da bizi yüksek tansiyon değerleri ile karşı karşıya getirmektedir. Böylece, insülin direnci olan vakaların çoğunda neden hipertansiyon görüldüğü de kabaca anlaşılmış olmaktadır.



Bozulmuş Karbonhidrat Toleransı:

Özellikle elma tipi şişmanlığı olan bireylerde insülin seviyelerinin de bakıldığı şeker yükleme testi yapıldığında, normal kilolu bireylere göre kan şekeri seviyelerinde fark olmasa da insülin seviyelerinin belirgin olarak daha yüksek olduğu görülmüş. Başka bir deyişle; aynı kan şekeri seviyelerini sağlamak için şişman kişide salgılanan insülin seviyesi çok daha yüksektir –insülin enflasyonu-. Bu yüksek insülin üretim zorunluluğu zamanla pankreası yıpratır ve insülin üreten hücreler bu kapasitelerini yitirir. Sonuç; giderek artan kan şekeri seviyeleri, bozulmuş açlık şekeri, bozulmuş glukoz toleransı (gizli şeker) ve nihayetinde tip 2 diabet gelişimidir.



Obezite:

Vücut kitle indeksinin (kilonun metre cinsinden boyun karesine bölünmesi ile elde edilir) 30’un üzerinde olması olarak tanımlanabilecek obezite (şişmanlık) MS kriterlerinden birini oluşturmaktadır. Burada obezitenin şiddetinden ziyade tipi üzerinde durmak gereklidir. Diğer bir deyişle toplam yağ kitlesinin miktarı değil, bu kitlenin vücuttaki dağılımıdır riski belirleyen. Yapılan pek çok çalışmada, özellikle karın içi yağ dokusu fazlalığının –elma tipi şişmanlık- çeşitli metabolik bozukluklarla ve koroner kalp hastalığı gelişimi ile doğrudan ilişkisi gösterilmiştir. Bu nedenle obezitenin tipini ( fazla yağ dokusunun karında toplandığı elma tipi, kalçada toplandığı armut tipi şişmanlık) tayin etmeye yönelik bel / kalça oranı ve son zamanlarda daha yaygın kullanılmaya başlanan – daha pratik olan- bel çevresi ölçümü kullanılmaktadır.


Son yıllarda MS’un infarktüs ve inme sürecinde rol oynayan yangısal elemanlar ve pıhtılaşma faktörleri de giderek daha net bir yere oturmuştur. Yangısal belirteçlerden biri olan ve artmış koroner kalp hastalığı riski ile birliktelik gösteren hs-CRP (yüksek derecede hassas CRP) ve pıhtılaşma kaskatında pıhtı oluşumuna katkıda bulunan fibrinojen ile PAI-1 seviyelerinin artması en iyi bilinenlerdendir. Bu durum, damar duvarında plak oluşumu ve nihayetinde damar tıkanıklığı ile sonuçlanan bir süreçtir.


Altta yatan anahtar bozukluk olan insülin direnci, doğru sonuç verebilme ve basit hesaplanabilir olma özelliklerine sahip HOMA-IR metodu ile yapılan, kan şekeri ve insülin ölçümleriyle hesaplanmaktadır. 4.0’ün üzerindeki değerler kabaca insülin direnci kabul edilmektedir.


MS’un bileşenlerinin her biri ayrı bir hastalık gibi görünüyor olsa da topluca bir arada bulunmaları daha tehlikelidir. Bu durum ayrı ayrı neden oldukları hasarların ötesinde, bir arada olduklarında damar tıkanıklığı oluşumunda sinerjik etki göstermelerinden kaynaklanmaktadır. Erken ölümlerle sonuçlanabilen kalp ve damar hastalıklarının altta yatan sebebinin ise damar kireçlenmesi / tıkanıklığı olduğunu artık bilmekteyiz.


Ülkemizde bu konudaki verileri TEKHARF (Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı Ve Risk Faktörleri) ve METSAR (Metabolik Sendrom Araştırma Grubu) çalışmalarından almaktayız: Söz konusu çalışmalarda sırasıyla MS görülme sıklığı kadınlarda %43, erkeklerde %31 ve yine kadınlarda % 40, erkeklerde %28 olarak saptanmıştır. İlerleyen yaşla birlikte MS sıklığının da arttığı bilinen bir gerçektir. Söz konusu rakamlar daha önce de belirttiğimiz gibi tüm dünya için tehlike oluşturan bu sorunun, ülkemizi de ciddi boyutta tehdit ettiği gerçeğini ortaya koymaktadır.


“MS tedavi edilmezse ne olur” sorusunun cevabını şu ana dek aktardığımız bilgilerle aslında vermiş olduk. Altta yatan insülin direnci karbonhidrat metabolizmasını bozarak gizli şeker ve zamanla aşikar diabet gelişimine sebep olurken, hızlanan damar kireçlenmesi süreci de inme, infarktüs ve kalp kaynaklı ani ölümlere yol açmaktadır.


Önlenebilir bir sağlık sorunu olduğu konusunda, halkın bilinçlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Genel kural olan “önlemek tedavi etmekten daha kolay ve ucuzdur” prensibi burada da geçerlidir. Fazla kilolu bireylerin hipertansiyon, kan yağları, şeker hastalığı / eğilimi açılarından ciddi risk taşıdıklarını bilmeleri ve bu hastalıkların –ve sonuçta da MS’un- gelişimini önlemek için gerekli yaşam tarzı değişikliklerini hayatlarına adapte etmeleri gerekmektedir.



MS tedavi edilebilir mi?

İlaç dışı tedavi ve ilaç tedavisi olmak üzere iki kısımda ele alabiliriz MS tedavisini: İlaç dışı tedaviye, yaşam tarzı değişikliği de denmektedir. Hastalar genel olarak MS bileşenlerinin tümü ile değil, iki - üç tanesi ile doktora başvururlar. Bu hastaların büyük çoğunluğunda elma tipi şişmanlık mevcuttur ve kilo vermek en önemli tedavi şeklidir. Daha önce de belirttiğimiz gibi, zayıflama ile karın içi yağ dokusu azalmakta bu da temel bozukluk olan insülin direncini kırmaktadır. Egzersiz de en az zayıflama amacıyla uygulanan diet tedavisi kadar önemlidir, fizik aktivitenin arttırılması ile – hasta normal kiloda olsa dahi- vücudun insülin hassasiyeti artmakta ve yine insülin direnci gerilemektedir.


İlaç tedavisinin temelini ise, MS bileşenlerinin her birine yönelik tedavi stratejilerinin belirlenmesi oluşturur. Diabet veya gizli şeker varlığında metformin kullanımı tercih edilen ilaç olmaktadır. Böylece karbonhidrat metabolizması düzenlenmekte, hastanın kilo vermesi kolaylaşmakta, altta yatan insülin direnci kırılmakta ve diğer bozuk metabolik değerlerin de olumlu yönde değişmeleri sağlanmaktadır. İleri derecede şişman ( morbid obezlerde)’larda başta olmak üzere gerek görüldüğünde, anti-obezite ilaçları ( orlistat, sibutramin) da kullanılabilmektedir. Kısa bir süre önce yapılan bir takım çalışmalarda, bu ilaçların uzun vadede diabet gelişimini önlediğine dair veriler elde edilmiştir. Bu arada eşlik eden hipertansiyonun tedavisi de büyük önem taşımakta, ilaç seçimi yapılırken kullanılacak ajanın aynı zamanda insülin hassasiyetini arttıran / direncini kıran gruptan ( ACE inhibitörleri, anjiotensin reseptör blokerleri) yapılması tercih edilmektedir. Kan yağı yüksekliği de gerekli hallerde ilaç tedavisi ile düşürülmelidir. Burada da hipertansiyon tedavisinde olduğu gibi ilaç seçimi, çok yönlü düşünülerek MS’un bir hastalıklar bütünü olduğu göz ardı edilmeden yapılmalıdır.



Sonuç; MS ülkemizde tip 2 diabet ve koroner kalp hastalığının önde gelen sebebini teşkil eden bir risk faktörleri topluluğudur. Dolayısıyla; kardioloji, endokrinoloji ve iç hastalıkları uzmanı ile bu konuda eğitilmiş pratisyen hekimlerden oluşan bir ekip tarafından izlenmesi uygun olacaktır. Bu bireylerin kilo verme, fizik aktiviteyi arttırma, sigarayı bırakma, yeme alışkanlıklarını iyileştirme gibi yaşam tarzı değişikliklerini benimsemeleri atacakları ilk ve en etkin adım olacaktır

alıntıdır