Bütün Yönleriyle Malullük Sigortası ve Merak Edilen Konular

Bu yazımızda malullük sigortasıyla ilgili bilinmesi gerekenler bütün yönleriyle açıklanmaya çalışılacaktır. Malul sayılma, sevk işlemleri ve masrafların karşılanması, malullük aylığına hak kazanma koşulları, malullük aylığının hesaplanması ve diğer bir çok konu açıklanmaya çalışılacaktır.
Malullük sigortası 5510 sayılı Kanunun 25, 26 ve 27 nci maddelerinde düzenlenmiştir.

1. Malul Sayılma Nasıl Gerçekleştirilir?

Sigortalının veya işverenin talebi üzerine Sosyal Güvenlik Kurumunca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usulüne uygun olarak düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbi belgelerin incelenmesi sonucu, 4 (a) ve (b) sigortalıları için çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60'ını kaybettiği Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilen sigortalı malul sayılmaktadır.

2. Sevk İşlemleri ve Masrafların Karşılanması Nasıldır?

5510 sayılı Kanunun 25 inci maddesine göre sigortalıların veya işverenlerin malullük durumunun tespiti için Sosyal Güvenlik Kurumunca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularına sevk istemesi durumunda, en az 1800 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olması şartıyla sigortalıların sevkleri yapılır.

4 (b) sigortalılarından(Bağ-Kurlular) prim ödeme gün sayısı 1800 gün olduğu halde kendi sigortalılığı nedeniyle genel sağlık sigortası primi dahil, prim ve prime ilişkin her türlü borçları bulunan sigortalıların sevk masrafları kendilerince ödenmek üzere sevkleri yapılır.

Sigortalıların sevk için gerekli olan asgari 1800 gün prim ödeme gün sayısını;

- Hizmet borçlanması yaparak tamamlamaları halinde, borçlanma taleplerinin alınması kaydıyla borçlanma bedeli ödenmeden,
- 4 (b) sigortalılarından, prim ödeme gün sayısı 1800 günden fazla olduğu halde kendi sigortalılığı nedeniyle genel sağlık sigortası primi dahil, prim ve prime ilişkin her türlü borçları bulunan sigortalıların, sevk işlemleri yapılır, ancak, sevk işlemlerine ilişkin her türlü masrafları kendilerince ödenir.

Sigortalıların sevk işlemi yapılıp da aylık bağlanmadan önce prim borçlarını ödemesi ve malul sayılmaları durumunda, sevk işlemlerine ilişkin masraflar Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanır.

Kanunda sağlık yardımları genel sağlık sigortasından yapılan yardımlar kapsamında olduğundan, çalışma gücü veya meslekte kazanma gücü kaybı oranlarının tespitinde tedaviye yönelik hiçbir masraf Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanmaz.

Sigortalının çalışma gücü veya meslekte kazanma gücü kayıp oranlarının tespiti ve kontrolü amacıyla yapılan sağlık hizmeti giderleri ile yol ve gündelik giderleri Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanır.

Sağlık kurulu raporlarının temini için sevk işlemleri, sigortalıların bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlükleri ve sosyal güvenlik merkezlerince yapılır. Sevk işlemleri;

- Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastanelerine,
- Özel üniversite ve vakıf hastaneleri hariç üniversite hastanelerine,
- Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı asker hastanelerine,
yapılır, yukarıda belirtilen hastanelerin bulunmaması durumunda, Sağlık Bakanlığı "Yataklı Tedavi Kuruluşları İşletme Yönetmeliği"ne göre belirlenen tam teşekküllü hastanelere gönderilir.

Sevk yapılan sağlık hizmeti sunucularında, sigortalının hastalığı ile ilgili branş hekimlerinin bulunmadığı durumlarda, sağlık hizmeti sunucusu tarafından durum bir yazı ile ilgili sosyal güvenlik il müdürlüğü veya sosyal güvenlik merkezi müdürlüğüne bildirilerek sevk ile ilgili bilgi ve belgeler iade edilir, ilgili müdürlükler tarafından sigortalının branş hekimlerinin bulunduğu en yakın yetkili sağlık hizmeti sunucusuna sevki yapılır.

Sigortalıların çalışma gücü kayıp oranları Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulu tarafından Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğinde belirlenen usul ve esaslara göre tespit edilir. 4 (a) ve (b) sigortalılarından geçirdiği iş kazası veya tutulduğu meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60'ını kaybettiği Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulunca tespit edilenlere malullük aylığı bağlanması için yeni bir sağlık kurulu raporu istenmez.

Kontrol muayenesi yapılmasına ihtiyaç olup olmadığı ile kontrol muayenesinin süresi Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulunca belirlenir.

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulunca Kanuna göre malul sayılmayan sigortalıların kendilerine durum bir yazı ile bildirilir.

Daha önce malul sayılmayanlardan, yeni hastalık, maluliyete esas hastalığında artma, eksik muayene gerekçeleri ile malullük durumunun veya vazife malullerinden maluliyet derecelerinin yeniden tespitini yazılı olarak isteyenlerin, Sosyal Güvenlik Kurumunca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarına sevkleri yapılır.

Ancak, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulu tarafından malul sayılmayan sigortalıların aynı hastalık ve özrü nedeniyle bu karara karşı itirazda bulunmaları halinde, itiraz dilekçeleri;

a) Sigortalının ilk işe giriş tarihini gösterir belgenin,
b) Sosyal Güvenlik Kurumunca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usulüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbî belgelerin,
c) Varsa ilk defa sigortalı olarak çalışmaya başladığı tarihteki sağlık durumunu gösteren raporun,
ç) Erkek sigortalıların askerliğe başlayış ve terhis tarihlerini gösteren askerlik süresine ait belgenin varsa askerliğe elverişli olmadığına dair belgenin,
d) Varsa sigortalının maluliyetine sebep olduğu ileri sürülen hastalığı ile ilgili daha önce başvurulan sağlık hizmeti sunucularından temin edilecek rapor, tıbbi belge ve epikrizlerin,
e) Sigortalı hakkında daha önce Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu veya Sosyal Güvenlik Kurumu sağlık kurulunca verilmiş bir karar mevcut ise, bu kararın bir örneği ile dayanağı rapor ve tıbbi belgelerin,
bulunduğu dosyası ile birlikte değerlendirilmek üzere Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna intikal ettirilir.

3. Malullük Aylığına Hak Kazanma Koşulları Nelerdir?

Sigortalıya malullük aylığı bağlanabilmesi için sigortalının;
a) 5510 sayılı Kanunun 25 inci maddesine göre malul sayılması,
b) En az on yıldan beri sigortalı bulunup, toplam olarak 1800 gün veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul olan sigortalılar için ise sigortalılık süresi aranmaksızın 1800 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olması,
c) Maluliyeti nedeniyle sigortalı olarak çalıştığı işten ayrıldıktan veya işyerini kapattıktan veya devrettikten sonra Sosyal Güvenlik Kurumundan yazılı istekte bulunması,
gerekmektedir.

Ancak, 4 (b) sigortalılarının kendi sigortalılığı nedeniyle genel sağlık sigortası primi dahil, prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması zorunludur.

Yukarıda belirtilen şartlar, 5510 sayılı Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten sonra malullük sigortasından tahsis talebinde bulunan sigortalılar için aranır. Ancak, 5510 sayılı Kanunun geçici 10 uncu maddesinin beşinci fıkrasında, Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten önce, malullük durumlarının tespiti için talepte bulunan ve Kanunun yürürlük tarihinden sonra malul olduklarına karar verilenler hakkında 506 ve 2925 sayılı kanunlardaki şartları taşımaları halinde anılan kanunlara göre aylık bağlanacağı öngörülmüştür.

Buna göre, 4 (a) sigortalılarından 2008/Ekim ayı başından önce malullük durumlarının tespiti için sevk talebinde bulunanlardan, 2008/Ekim ayı başından sonra malul olduğuna karar verilenlere toplam olarak 1800 gün veya 5 yıldan beri sigortalı bulunup sigortalılık süresinin her yılı için ortalama olarak 180 gün prim ödemeleri halinde malullük sigortasından aylık bağlanır.

Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten sonra tahsis talebinde bulunan sigortalıların hangi kanun hükümlerine göre malul sayılacağı hususunda karar verilebilmesi için mutlaka sigortalıların sevk edildikleri tarihleri gösterir belgelerin Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kuruluna gönderilmesi gerekmektedir.

4. Malullük Aylığı Nasıl Hesaplanır?

5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b) ve (c) bentlerinden birden fazlasına tabi olarak çalışmış olan sigortalıların malullük aylıkları, en son tabi olduğu sigortalılık hali esas alınarak bağlanır.
Aylık Bağlama Oranı (ABO) :

- 4(a) sigortalıları açısından % 40'dır. (7200 günden az prim ödeme gün sayısı olanlar için) 7200 günden fazla her tam yıl için bu oran % 2 puan artırılır.

- 4 (b) ve (c) sigortalıları açısından % 50'dir. (9000 günden az prim ödeme gün sayısı olanlar için) 9000 günden fazla her tam yıl için bu oran % 2 oranında artırılır.

Aylık bağlama oranının hesabında, 360 günden eksik süreler orantılı olarak dikkate alınır. Sigortalı başka birinin sürekli bakımına muhtaç ise tespit edilen aylık bağlama oranı 10 puan artırılır, ancak aylık bağlama oranı % 90'ı geçemez.

- Ortalama aylık kazanç ile aylık bağlama oranının çarpılmasıyla sigortalının tahsis talep veya ölüm yılına ait Ocak aylığı bulunur.
Aylık = Ortalama Aylık Kazanç x Aylık Bağlama Oranı

- Hesaplanan yaşlılık aylığı; sigortalının çalışma süreleri için prime esas günlük kazanç alt sınırları dikkate alınarak, talep veya ölüm yılına ait Ocak ayı itibariyle belirlenen ortalama aylık kazancının % 35'inden, sigortalının talep veya ölüm tarihinde bakmakla yükümlü olduğu eşi veya çocuğu varsa % 40'ından hesaplanan alt sınır aylığından az olamaz.

- Hesaplanan aylık, tahsis talep veya ölüm yılına ait Ocak aylığı olup, aylığın başlangıç tarihi yılın ilk altı aylık döneminde ise Ocak ödeme dönemi için aylıklara uygulanan artış oranı kadar, yılın ikinci altı aylık döneminde ise öncelikle Ocak ödeme dönemi, daha sonra Temmuz ödeme dönemi için aylıklara uygulanan artış oranları kadar artırılarak, sigortalının aylık başlangıç tarihindeki aylığı hesaplanır.

5. Malullük Aylığının Başlangıcı

Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalıların malullük aylığı;

- Malul sayılmasına esas tutulan rapor tarihi yazılı istek tarihinden önce ise yazılı istek tarihini,
- Malul sayılmasına esas tutulan rapor tarihi yazılı istek tarihinden sonra ise rapor tarihini,
takip eden ay başından itibaren başlatılır.

Sigortalı, aylığın başlangıç tarihinde geçici iş göremezlik ödeneği almakta ise, malullük aylığı geçici iş göremezlik ödeneğinin verilme süresinin sona erdiği tarihten sonraki aybaşından başlatılır. Bağlanacak malullük aylığı sigortalının almakta olduğu geçici iş göremezlik ödeneğinden fazla ise aradaki fark, malullük aylığı başlangıç tarihinden itibaren verilir.

4 (b) sigortalılarına malullük aylığı bağlanabilmesi için yazılı talepte bulunduğu tarih itibarıyla genel sağlık sigortası primi dahil kendi sigortalılığı nedeniyle prim ve prime ilişkin her türlü borcunun olmaması zorunludur.

Diğer taraftan, 4 (b) kapsamında geçen hizmetlerle 4 (a) ve (c) kapsamında aylık bağlanacağı durumlarda, talepte bulunulan tarihte, 4(b) kapsamında geçen hizmetlere ilişkin borcun bulunması halinde, yeni bir talep dilekçesi alınmadan, malullük aylıkları prim ve prime ilişkin her türlü borçlarını ödedikleri tarihi takip eden aybaşından başlatılır. Bu uygulama, malullük sigortasından 2008/Ekim ve sonrası tahsis talebinde bulunacaklar için yapılır.

6. Malullük Aylığının Kesilmesi ve Yeniden Başlaması

Malullük aylığı sigortalının;
- Sigortalı olarak yeniden çalışmaya başladığı tarihi,
- Yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında çalışmaya başladığı,
- Kontrol muayenesi sonunda malul olmadığının tespitine esas rapor tarihini,
takip eden ödeme dönemi başında kesilir.

a- Sigortalı Olarak Çalışma
Malullük aylığı bağlanmış bulunan sigortalının, Kanuna tabi olarak yeniden çalışmaya başlaması halinde aylığı, çalışmaya başladığı tarihi takip eden ödeme döneminden itibaren kesilir. Bunların sosyal güvenlik destek primine tabi olarak çalışmaları mümkün bulunmamaktadır.

Çalışmaya başlamaları nedeniyle aylıkları kesilenlerden, çalıştıkları süre zarfında Kanunun 80 inci maddesine göre belirlenen prime esas kazançları üzerinden 81 inci maddesi gereğince kısa ve uzun vadeli sigorta kolları ile genel sağlık sigortasına ait prim alınır. Bunlardan işten ayrılarak yeniden malullük aylığı bağlanması için yazılı istekte bulunan ya da emekliye ayrılan veya sevk edilenlere; kontrol muayenesine tabi tutulmak ve ilk aylığına esas malullüğünün devam ettiği anlaşılmak kaydıyla, 4 (c) kapsamında çalışıyorsa görevinden ayrıldığı tarihi, diğerlerine ise istek tarihlerini takip eden ödeme döneminden itibaren yeniden malullük aylığı hesaplanarak bağlanır.

Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b) ve (c) bendi kapsamındaki sigortalılara yeniden bağlanacak aylıkların hesabında; ilk bağlanan malullük aylığına esas prim ödeme gün sayısı dikkate alınarak Kanunun 27 nci maddesinin dördüncü fıkrasının (a) ve (b) bentlerindeki hükümler uygulanır. Söz konusu (a) ve (b) bentlerindeki 9000 prim ödeme gün sayısı, 4 (a) sigortalıları için 7200 gün olarak uygulanır. 4 (a) sigortalılarından için 7200, 4(b) sigortalılarından ise 9000 gün ve daha fazla olanlar için ise toplam prim ödeme gün sayısı üzerinden, Kanunun 29 uncu madde hükümlerine göre her 360 gün için % 2 olarak uygulanır.

b- Kontrol Muayenesi ve Yaptırımı
Sigortalının isteği veya Kurumca yaptırılan kontrol muayenesinde yeniden tespit edilecek malullük durumuna göre, malullük aylığı yeni malullük durumuna esas tutulan raporun tarihini takip eden ödeme dönemi başından başlanarak artırılır, azaltılır veya kesilir.

Sosyal Güvenlik Kurumunun yazılı bildiriminde belirtilen tarihten sonraki ödeme dönemi başına kadar kabul edilebilir bir özrü olmadığı halde kontrol muayenesini yaptırmayan sigortalının malullük aylığı, kontrol muayenesi için belirtilen tarihten sonraki ödeme dönemi başından itibaren kesilir. Ancak, Sosyal Güvenlik Kurumunun yazılı çağrısı üzerine kontrol muayenesi tarihinden önce en az 45 gün içinde sevk için başvuruda bulunmak kaydıyla gelir ve aylıkların kontrol muayene tarihine göre durdurulması dört aya kadar Sosyal Güvenlik Kurumunca ertelenir.

Kontrol muayenesini Sosyal Güvenlik Kurumunun yazılı bildiriminde belirtilen tarihten başlayarak;

-Üç ay içinde yaptıran ve malullük durumunun devam ettiği tespit edilenlerin aylığı, kesildiği tarihten,
-Üç ay geçtikten sonra yaptıran ve malullük durumunun devam ettiği tespit edilenlerin aylığı, rapor tarihinden sonraki ay başından,
başlanarak yeniden bağlanır.

7. Malullük Sigortası Bakımından Üçüncü Kişilerin Sorumluluğu Nedir?

5510 sayılı Kanunla getirilen yeni bir düzenlemedir. Uzun vadeli sigorta kollarından malullük ve ölüm sigortasında üçüncü bir kişinin kastı sonucu sigortalının malul duruma düşmesi veya ölmesi halinde, sigortalıya veya onun hak sahiplerine bağlanacak gelirin, gelirin başlangıç tarihindeki ilk peşin sermaye değerinin yarısı üçüncü kişilere rücu edilir.

Kanunun 39 uncu maddesine göre, üçüncü bir kişinin kastı nedeniyle malul olan sigortalıya 5510 sayılı Kanun uyarınca bağlanacak aylığın başladığı tarihteki ilk peşin sermaye değerinin yarısı, Sosyal Güvenlik Kurumunca zarara sebep olan üçüncü kişilere rücu edilir.

Bu konuyla ilgili olarak detaylı bilgiler, İş Kazası ve Meslek Hastalığı Sigortası Bakımından İşverenin, Üçüncü Kişilerin ve Sigortalıların Sorumluluğu İle Peşin Sermaye Değerlerinin Hesaplanmasıyla İlgili İşlemler Hakkında Tebliğde yer almaktadır.

Örnek 1 : Üçüncü bir kişinin kasdi hareketi sonucu malul duruma düşen sigortalıya % 80 çalışma gücü kayıp oranı üzerinden malullük aylığı bağlanmıştır. Sigortalı 38 yaşından 2 ay gün almış olup, 5510 sayılı Kanunun 39 uncu maddesi gereğince bağlanan aylığın, aylığın başladığı tarihteki ilk peşin sermaye değerinin yarısı üçüncü kişiye rücu edilecektir.

Malullük aylığının, aylık başlangıç tarihindeki miktarı : 999 TL
Sigortalının yaş karşılığı PMF değeri (38 yaş karşılığı) : 1.619,84

(Bu değer İş Kazası ve Meslek Hastalığı Sigortası Bakımından İşverenin, Üçüncü Kişilerin ve Sigortalıların Sorumluluğu İle Peşin Sermaye Değerlerinin Hesaplanmasıyla İlgili İşlemler Hakkında Tebliğ ekinde yer alan tablodan alınmıştır.)

Sgk Rehberi