0-6 Yaş Arası Görme ve/veya İlave Engelli Çocuklara Yönelik Müdahale ve Göz Hekiminin Rolü

Araştırmacılar; 1997 senesinde Ulusal veli-öğretmen derneğinin A.B.D. Beyaz Saray’da yaptığı “Erken dönemde çocuk gelişimi ve öğrenme” başlıklı konferansta beyne ait 5 önemli bulguyu vurguladılar..

-Bir yaşından önce beynin gelişimi daha önceki bilgilerimizden daha hızlı ve yoğun olmaktadır

-Çevresel etmenler beynin gelişimini bildiğimizden daha fazla etkilemektedir

-Erken dönemde öğrenilen tecrübeler (0-36 ay) beyinde uzun süreli olarak kalmaktadır

-Erken dönemdeki stres beynin gelişimini olumsuz yönde etkilemektedir

-Çevresel etmenler sadece beynin hücrelerini ve bağlantılarını etkilemekle kalmaz, aynı zamanda beynin iletişim şeklini de etkiler

Doğumdan sonra ilk 36 ay içinde beyne giden sinir uçları arasındaki bağlantılar -synapslar- sürekli gelişir, organize olur. Erken dönemde, bebeğe ne kadar çok uyarı verilirse beyinde o kadar çok bağlantı olacaktır. Araştırmalar, çevresi ile iletişime geçmemiş, az dokunulan çocukların beyinlerinin normale göre % 20-30 daha küçük olduğunu göstermiştir.

En önemli nokta, erken müdahale görme ve/veya çift engelli çocuğun; motor, psikososyal, dil ve kavram gelişimi için çeşitli disiplinlerin bir araya gelerek, çocuk merkezli, aileyi de kapsayan bireysel programların oluşturulmasıdır.

Programın amacı; çeşitli gelişim basamaklarında çocuğun varolan görmesini en iyi şekilde kullanmasını sağlamak, öğretmek, yeterli olmadığı durumlarda diğer duyuların kullanılma tekniklerini geliştirerek çocuğun yaşıtları ile eş değer ve bireysel kapasitesi içinde en üst düzeyde gelişimini sağlamaktır.

Her çocuk kendi gelişiminin motorudur. “Görme” de yürüme, konuşma gibi öğrenilen bir süreçtir, zamanla gelişir ve 12-14 yaşlarda gelişimini tamamlar.

Görme engelli çocuklar, ülkemizde çoğu kez oyun oynamadan, kucağa alınmadan en kıymetli yıllarını sessiz odalarında boş tavana bakarak geçirmektedirler.
Bütün öğrendiklerimizin % 80’ini görerek, % 20 sini işiterek ilk 24 ayda öğrendiğimizi düşünecek olursak konunun önemi daha da netleşecektir.
Bu yıllarda çoğu kez –aileye- çocuğun görmesinin zaman içinde artacağı söylendiği veya aile ön planda olan zihinsel engellilik, motor bozukluk ile ilgilendiğinden görme ihmal edilmekte, görmenin muayenesi 6-7 yaşlara, okul dönemine ertelenmektedir.


Görme engelli çocuklar; kör, az gören, ilave engelli çocuklar olarak üç grupta incelenir
Çoğu kez görme engelli çocuk sosyal çevrenin kendisine verdiği kimlik doğrultusunda kör veya normal gören gibi davranmak zorunda bırakılır. Bu da çocukta varolan görme gücünün kaybına, yetmezlik duygusuna yol açar.

Yapılan çalışmalar görme engelli çocukların % 40-70’inde ilave engel olduğunu, tüm engelli çocukların yetmezlikleri ciddi ve derin olanlarının ise % 40-90’ında görme engeli olduğunu göstermiştir. Görme engeli ne derece ciddi ise gelişim geriliğinin de o derece ciddi ve yavaş olduğunu belirtilmektedir.

Çok düşük ağırlıklı bebeklerin yaşatılabilmesi, suni ilkah yöntemi ile çoğul gebelikler sonrasında olması -ülkemizde de- motor bozukluklarla birlikte beyine ait nedenlerle görme bozukluğu olan çocuk sayısında artışa neden olmuştur. Beyne ait nedenlerle görsel bozuklukları, agnozileri olan çocukların rehabilitasyonu, erken müdahale çalışmaları, göze ait nedenlerle görme yetmezliği olandan farklılık gösterir

Erken müdahalenin temeli aile, sağlıkçı, eğitimci işbirliğidir.
Ülkemizde optometri bilim dalının olmaması (kulak, burun boğaz hekimliğindeki doktor-odyolog ilişkisi gibi görmeyi konu alan bilim dalı) nedeni ile bu takımda rol alacak göz hekiminin kendini çocuk gelişimi, çocuk psikolojisi, öğrenme gibi konularda eğitmesi, çocuğu mutlaka çok sevmesi, çocuğu yeni doğan döneminden itibaren sosyal bir birey olarak kabul etmesi çok önemlidir.

Hastane ve klinik ortamları dışında bu çocukların oyun seanslarında evde, fizyoterapi esnasında izlenmesi, görsel davranışlarının görme kabiliyetleri göz önüne alınarak yorumlanması, göz hekiminin konu hakkında bilgilenmesini sağlayacaktır.
İyi bir muayene ve yorum için mutlaka çocuğa ve -anamnez için- aileye geniş zaman ayırmalıdır.

Erken dönemde görme yetmezliğinin olması gelişim açısından acil bir durumdur.
İlk bir yaşta görme yetmezliğinden etkilenen basamaklar: genel uyanık olma durumu, görsel iletişim, motor fonksiyonlar, görsel-yerel ilişkiler, resimlerin anlaşılması ve denge olarak sayılabilir..

Gözümüzü açtığımız andan itibaren ışık ve görüntü sinir uçları ile beyne gönderilerek beyni uyanık tutar. Görüntünün bulanık veya çift olması durumunda çocuk gördüğü ile ilgilenmez, uykulu bir hali vardır. Bu durum özellikle hypoton, gevşek çocuklarda çok önemlidir. Bu çocuklarda görsel uyaranlarla vücut tonüsünü arttırmak ve kafa kontrolünü geliştirmek mümkündür

İlk haftalarda anne ile oluşan göz teması hem anne hem de çocuk için çok önemlidir. Bu temas anne ile, görememe nedeni ile, oluşmaz ise anne bir anlamda küser, bebeği kucağına almaz. Bu da çocuğun daha az uyarılmasına ve yalnız kalmasına neden olur. Bu durumdaki bazı çocuklar yanlış olarak otistik, donuk zekalı tanımı alırlar.

Fiziksel çevredeki görsel yenilikler, gören bebeğin doğrulmasına, kafasını kaldırmasına, ulaşmak üzere hareket etme gayreti içine girmesine ve uzanmasına neden olur.
Görme yoksa veya kullanılmıyorsa hareket ve motor gelişim gecikir. Bu nedenle bu çocuklarda renk, kontrast özellikler ve ışık faktörlerinden yararlanarak çevresel değişiklikler yapmak lazımdır. Bu konuda fizyoterapistlerin yardımı da gereklidir. Motor gelişimin bir önemli basamağı da gözün uyumu akkomodasyondur. Akkomodasyon ile yakından bakılan cisim net görülür. Motor bozukluğu olan çocuklarda kas tonüsüne bağlı olarak akkomodasyon spazmı ve yokluğu sık görülür.

Her bebek doğumdan 3-4 ay sonra ellerine bakar. Vücut orta hattında ellerini kullanarak gözlerini orta hatta getirmeyi, konverjansı öğrenir. Bu ileride yemek yemek, düğme iliklemek, ayakkabı bağlamak için çok önemli olan becerilerdir. Görme engelli çocuklar rehabilite edilmezlerse genelde elleri omuz hizasında iki yanda kalır ve ince motor kas gelişimi gecikir, olmaz.

Görüntünün seçilememesi, bulanık olması, çift görülmesi nedeni ile bakılan cisimde resim öğeleri tanınamaz, ilgi azalır, bakılmaz. Aynı nedenlerle görsel iletişim, yüz ifadelerinin yorumu öğrenilemez ve konuşma da geç öğrenilir.

Dengenin gelişmesinde 3 önemli unsur vardır:
Kaslardaki proprioseptif reseptörler, gözümüz ve iç kulak.
Görme yetmezliği nedeni ile hareket az olduğu için genelde dengenin gelişimi sadece içkulak üzerine kalmaktadır. Bu durum çocuğun motor gelişimini etkiler. Trampolin ve fizik tedavi ile çocuk rehabilite edilir.

Görme engeli ciddi olan çocuklarda gözünü ovuşturma, kafasını yere vurma, ellerini çırpma, kendi etrafında dönme gibi mannerism dediğimiz körlük tikleri oluşur. Yeni oyunlar geliştirerek. çocuğun diğer duyularını uyararak, eline oyuncak vererek bu tiklere devam etmesi engellenmelidir.

Göz hekimi, her klinik muayenede, gözün ön segment ve arka segmentini muayene edip, mutlaka işlevsel görmeyi değerlendirmelidir.
Bunun sonunda iletişim, bağımsız hareket, yakın çalışma ve öz bakım becerilerinin kullanımı için görmenin yeterli olup olmadığı, çocuğun varolan görmeyi kullanıp kullanmadığı anlaşılmalıdır. Ayrıca, varolan görme, gelişim basamakları için yeterli değil ise hangi destek modalitelerin kullanılacağı mutlaka belirtilmelidir. Göz hekimi bulgularını ve önerilerini aileye yazılı olarak vermelidir.

Sonuç

Görme engelli olmak gelişim açısından acil bir durumdur.
Tıbbi tanı konduğu andan itibaren bu çocuklar; -tedavi çalışmaları ile birlikte- aile, sağlıkçı, eğitimciden oluşan bir ekip tarafından izlenmeli, erken müdahale kapsamında rehabilitasyon çalışmalarına başlanarak varolan görmenin en üst düzeyde kullanması sağlanmalı ve görsel beceriler çocuğa öğretilmelidir.

Bu konuda çalışacak göz hekimi çocuğun görsel kabiliyetleri ve işlevsel görüşüne ait vereceği rapor ile rehabilitasyon tekniklerini yönlendireceği gibi sürekli çocuğun görsel kapasitesi konusunda aileyi de bilgilendirmelidir.

Rehabilitasyonda bütün klinik bulgular son derece önemlidir.Bunların diğer takım elemanları ile konuşularak tartışılması göz hekimine de yeni vizyonlar açacak ve bilgilendirecektir.

Özel eğitimcilerin ve çocuk nörologlarının asla ihmal etmemesi gereken husus:
Yüksek risk grubundaki bütün yeni doğanlar ve tanı almış her grup engelli çocuk, -yukarıdaki bilgiler ışığında- rehabilitasyona başlamadan önce mutlaka -bu konuda yoğunlaşmış- göz hekimine ve odyoloğa yönlendirilmelidir.


Doç Dr. Nazan Baykan

AYAN GÖRME MERKEZİ
nazanbaykan@hotmail.com

Not: Konuyla ilgili her türlü soru ve sorununuzu Doç Dr. Nazan Baykan’a yazabilirsiniz.