RAPOR DÜZENLEYEN SAĞLIK HİZMET SUNUCULARINCA HASTALIK VE ARAZLARLA İLGİLİ OLARAK SAĞLIK KURULU RAPORLARINDA ÖZELLİKLE BELİRTİLMESİ GEREKEN TIBBİ BİLGİLER
1- Göz hastalıklarında: Arızaların etiyopatolojisi, bilateral camsız ve en iyi düzeltmeyle görme keskinliklerinin, göz içi basınç değerlerinin, biyomikroskopik muayene bulgularının, ayrıntılı göz dibi muayene bulgularının, gerekiyorsa görme alanı muayenesi, flöresen anjiografi, optik koherans tomografi, oküler ultrasonografi ve elektrofizyolojik tetkiklerinin (VEP, ERG, simulasyon şüphesi var ise Sweep VEP vb.), tespit edilen patolojinin görme azlığını açıklayıp açıklamadığı konusundaki görüşü, tıbbi veya cerrahi tedaviden fayda görüp, görmeyeceği raporda yer alacaktır.
2- Sistemik hastalıklarda (Diabetes Mellitus, Hipertansiyon, Sistemik Lupus Eritamatozis vb.): Hedef organ hasarları göz önüne alınarak, ilgili tüm branşların muayenesi ile dayanağı tetkikler mevcut olacaktır.
3- Kardiyolojik hastalıklarda: Ayrıntılı muayene bulgularına ek olarak, tanıyı destekleyen tetkikler (EF içeren ayrıntılı EKO-Cor Pulmonale tanısında sağ kalp boĢluklarının ölçümlerini ve Pulmoner arter basıncının yer aldığı EKO, Treadmill testi ve/veya miyocard perfüzyon sintigrafisi vb.) sağlık kurulu raporuna eklenecek ve NYHA‟ya göre kardiyak efor kapasitesi bildirilmiş olacaktır.
4- Akciğer hastalıklarında: Hastalığın yol açtığı fonksiyonel kaybın derecesini değerlendirmek üzere solunum fonksiyon testi ve kanın arterden alınmasına dikkat edilerek 1 hafta ara ile hasta dinlenmiş durumda, ancak oksijen tedavisi altında değilken iki kez tekrarlanan arteriyel kan gazları analizi ve ayrıca uygun teknikle çekilmiş radyolojik inceleme rapora eklenecektir.
5- Kulak Burun Boğaz hastalıklarında: Etiopatolojisi, komplikasyonları (menier sendromu), odiometrik olarak iĢitme kaybı derecelerinin, düĢük ve yüksek frekans işitme düzeylerinin tümünün belirtilmesine ve odyogramın ekte olmasına, hastanın doğuştan sağır dilsiz olup olmadığı bilgisinin yer almasına, lareks kanser hastalarında eğer total larenjektomi yapılmadı ise konuşma ve solunum fonksiyonlarının, kalan larenks dokusundaki larengeal yapıların fonksiyon görüp görmediği belirtilecektir. Tedavi sonrası nüks ya da rekürrensin olup olmadığı, kulak patolojilerinde tedavi ile düzelmeyen vertigonun olup olmadığı belirtilecektir.
6- Epileptik hastalarda: Hastalığın baĢlangıç tarihi, etiyolojisi, tedavi ile kontrol altında olup olmadığı, kontrol altında olmadığı düĢünülen hastalarda, tedavi dozunda uygun antiepileptik kan konsantrasyonu sağlandıktan sonra hastanın nöroloji kliniğinde yatırılarak gözlenmesi, nöbet geçirip geçirmediği, nöbet geçiriyor ise doktor veya hemşire tarafından gözlemlenen nöbet tipi ve sıklığı, statusa girip girmediği bilgisi ve kan ilaç düzeyleri mevcut olacaktır.
7- Kronik böbrek yetmezliğinde: Böbrek fonksiyon testleri ve kreatinin klirensi değeri (parametrelerinin ayrı ayrı bildirildiği), KBY teşhisi konulan hastalarda ilk tanı tarihini, diyaliz uygulanıyor ise ilk diyaliz tarihini bildiren belgeler ve halen uygulanan diyaliz programı rapora eklenecektir.
8- Karaciğer hastalıklarında: Hastalığın yol açtığı fonksiyonel kaybın derecesini değerlendirmek üzere, karaciğer fonksiyon testleri ve tanıyı destekleyen tetkikler (varsa biyopsi sonucu, USG vb.) mevcut olacaktır.
9- Transplantasyon yapılan hastalarda: Ayrıntılı muayene bulguları, fonksiyon testleri ve gerekli tüm tetkikler yapılmış olacak, transplante organın fonksiyonlarını yerine getirip getirmediği, fonksiyon kaybı mevcut ise yüzde olarak kayıp oranı ve halen destekleyici bir tedavi alıyor ise ayrıntılı olarak bildirilmiş olacaktır.
10- Malign hastalıklarda: Patoloji raporu ve metastaz mevcut ise destekleyen tetkikler (ultrasonografi, sintigrafi vb.) rapora eklenecektir.
11- İdrar ve gaita inkontinansı mevcut olan hastalarda: Yorumuyla birlikte ürodinamik testler, anal sfinkter tonus muayene bulguları, yapılabiliyor ise anal EMG/Manometre ve yorumu mevcut olacaktır.
12- Kraniektomilerde: Santimetrekare cinsinden alanı ve plastikle kapatılıp kapatılamayacağı bilgileri bulunacak, en az iki yönlü kraniografi eklenecektir.
13- Ankilozan Spondilitde: İlgili ölçümler (her yöne omurga hareket açıklıklarının nötral (0) metoduna göre, el-yer, occiput-duvar, çene-sternum, schoberler ve göğüs ekspansiyonu ölçümlerinin vb.) mevcut olmasına ve etkilenen omurga ve eklemlerin iki yönlü grafileri rapora eklenecektir.
14- Amputasyonlarda: Amputasyonun etiyolojisi bildirilecek ve amputasyon güdüğünü net olarak gösteren, uygun dozda çekilmiş direk grafiler rapora eklenecek, femur ve alt bacak amputasyonlarında; güdüğü ve kemiğin proksimal sınırını içine alacak şekilde diğer ekstremite ile karşılaştırmalı grafi mevcut olacaktır.
15- Kırıklarda: İlgili bölgenin ve varsa cerrahi uygulamayı gösteren direk grafiler rapora eklenecek ve kırıklara komşu eklemlerin hareket açıklıklarının her yöne, aktif ve pasif olarak nötral (0) metoduna göre ölçümleri-goniometrik ölçüm cetveli ekte olması koşulu ile mevcut olacaktır. Ekstremitelerdeki travmalar sonucunda atrofi ve kısalık oluşmuş ise santimetre cinsinden ölçümleri bildirilecektir
16- Osteomiyelitte: Osteomiyelitin aktif-akıntılı olup olmadığı bilgisi mevcut olacak ve aktif-akıntılı ise kültür-antibiogramı yapılarak rapora eklenecektir.
17- Sinir lezyonlarında: Lezyon düzeyini de belirten yorumuyla birlikte EMG ile teyit edilerek sonucu rapora yazılacaktır.
18- Yanıklarda: Yanık derecesi, yanığa bağlı keloid ve hipertrofik skatris alanlarının vücut yüzeyinin yüzde (%) kaçını kapladığı, eklem hareketlerini kısıtlayan kontraktür gelişip gelişmediği ve gelielişmiş ise eklem hareket açıklıklarının nötral (0) metoduna göre ölçümü bildirilecektir.
19- Dermatolojik hastalıklarda: Dermal lezyonların vücut yüzeyinin yüzde kaçını kapladığı bildirilecektir.
20- Sinir ve Ruh hastalıklarında: Hastalık veya arızanın doğuĢtan veya sonradan olduğu, başkalarının yardımına ihtiyacı olup olmadığı, nörolojik ve psikiyatrik arızaların güncel tedavi algoritmalarının uygulanmasına rağmen tedaviye cevap verip vermediği, hastalığın tedaviye dirençli olup kronik bir mahiyet kazanıp kazanmadığı belirtilecektir.
21- Mental retardasyonda: IQ derecesi rakamsal olarak bildirilecektir.
22- Serebrovasküler hadiselerde veya omurga hasarlarında sınıflandırmalar: Bruunstrom, Aschword, fonksiyonel ambulasyon sınıflandırması, Frankel, FIM, kas güçleri ölçümlerinin vb. raporda yer alacaktır.
23- Kronik alkolizmde: Sigortalıların en az altı aylık tedavisi sonunda iyi olmayan komplikasyonlu alkoliklerde (siroz, nöropatiler, psikozlar vb.) komplikasyon (klinik ve laboratuar) bulguların ayrıntılı olarak raporda belirtilecektir.
24- Sağlık kurulu raporlarının karar hanesinde: Çalışma gücü kayıp oranı belirtilmeksizin "Sosyal Güvenlik Kurumunca belirlenecektir" ibaresinin yazılmasına, dikkat edilecektir.
Kaynak: Çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü kaybı tespit işlemleri Genelgesi 2011/49 - EK:7
1- Göz hastalıklarında: Arızaların etiyopatolojisi, bilateral camsız ve en iyi düzeltmeyle görme keskinliklerinin, göz içi basınç değerlerinin, biyomikroskopik muayene bulgularının, ayrıntılı göz dibi muayene bulgularının, gerekiyorsa görme alanı muayenesi, flöresen anjiografi, optik koherans tomografi, oküler ultrasonografi ve elektrofizyolojik tetkiklerinin (VEP, ERG, simulasyon şüphesi var ise Sweep VEP vb.), tespit edilen patolojinin görme azlığını açıklayıp açıklamadığı konusundaki görüşü, tıbbi veya cerrahi tedaviden fayda görüp, görmeyeceği raporda yer alacaktır.
2- Sistemik hastalıklarda (Diabetes Mellitus, Hipertansiyon, Sistemik Lupus Eritamatozis vb.): Hedef organ hasarları göz önüne alınarak, ilgili tüm branşların muayenesi ile dayanağı tetkikler mevcut olacaktır.
3- Kardiyolojik hastalıklarda: Ayrıntılı muayene bulgularına ek olarak, tanıyı destekleyen tetkikler (EF içeren ayrıntılı EKO-Cor Pulmonale tanısında sağ kalp boĢluklarının ölçümlerini ve Pulmoner arter basıncının yer aldığı EKO, Treadmill testi ve/veya miyocard perfüzyon sintigrafisi vb.) sağlık kurulu raporuna eklenecek ve NYHA‟ya göre kardiyak efor kapasitesi bildirilmiş olacaktır.
4- Akciğer hastalıklarında: Hastalığın yol açtığı fonksiyonel kaybın derecesini değerlendirmek üzere solunum fonksiyon testi ve kanın arterden alınmasına dikkat edilerek 1 hafta ara ile hasta dinlenmiş durumda, ancak oksijen tedavisi altında değilken iki kez tekrarlanan arteriyel kan gazları analizi ve ayrıca uygun teknikle çekilmiş radyolojik inceleme rapora eklenecektir.
5- Kulak Burun Boğaz hastalıklarında: Etiopatolojisi, komplikasyonları (menier sendromu), odiometrik olarak iĢitme kaybı derecelerinin, düĢük ve yüksek frekans işitme düzeylerinin tümünün belirtilmesine ve odyogramın ekte olmasına, hastanın doğuştan sağır dilsiz olup olmadığı bilgisinin yer almasına, lareks kanser hastalarında eğer total larenjektomi yapılmadı ise konuşma ve solunum fonksiyonlarının, kalan larenks dokusundaki larengeal yapıların fonksiyon görüp görmediği belirtilecektir. Tedavi sonrası nüks ya da rekürrensin olup olmadığı, kulak patolojilerinde tedavi ile düzelmeyen vertigonun olup olmadığı belirtilecektir.
6- Epileptik hastalarda: Hastalığın baĢlangıç tarihi, etiyolojisi, tedavi ile kontrol altında olup olmadığı, kontrol altında olmadığı düĢünülen hastalarda, tedavi dozunda uygun antiepileptik kan konsantrasyonu sağlandıktan sonra hastanın nöroloji kliniğinde yatırılarak gözlenmesi, nöbet geçirip geçirmediği, nöbet geçiriyor ise doktor veya hemşire tarafından gözlemlenen nöbet tipi ve sıklığı, statusa girip girmediği bilgisi ve kan ilaç düzeyleri mevcut olacaktır.
7- Kronik böbrek yetmezliğinde: Böbrek fonksiyon testleri ve kreatinin klirensi değeri (parametrelerinin ayrı ayrı bildirildiği), KBY teşhisi konulan hastalarda ilk tanı tarihini, diyaliz uygulanıyor ise ilk diyaliz tarihini bildiren belgeler ve halen uygulanan diyaliz programı rapora eklenecektir.
8- Karaciğer hastalıklarında: Hastalığın yol açtığı fonksiyonel kaybın derecesini değerlendirmek üzere, karaciğer fonksiyon testleri ve tanıyı destekleyen tetkikler (varsa biyopsi sonucu, USG vb.) mevcut olacaktır.
9- Transplantasyon yapılan hastalarda: Ayrıntılı muayene bulguları, fonksiyon testleri ve gerekli tüm tetkikler yapılmış olacak, transplante organın fonksiyonlarını yerine getirip getirmediği, fonksiyon kaybı mevcut ise yüzde olarak kayıp oranı ve halen destekleyici bir tedavi alıyor ise ayrıntılı olarak bildirilmiş olacaktır.
10- Malign hastalıklarda: Patoloji raporu ve metastaz mevcut ise destekleyen tetkikler (ultrasonografi, sintigrafi vb.) rapora eklenecektir.
11- İdrar ve gaita inkontinansı mevcut olan hastalarda: Yorumuyla birlikte ürodinamik testler, anal sfinkter tonus muayene bulguları, yapılabiliyor ise anal EMG/Manometre ve yorumu mevcut olacaktır.
12- Kraniektomilerde: Santimetrekare cinsinden alanı ve plastikle kapatılıp kapatılamayacağı bilgileri bulunacak, en az iki yönlü kraniografi eklenecektir.
13- Ankilozan Spondilitde: İlgili ölçümler (her yöne omurga hareket açıklıklarının nötral (0) metoduna göre, el-yer, occiput-duvar, çene-sternum, schoberler ve göğüs ekspansiyonu ölçümlerinin vb.) mevcut olmasına ve etkilenen omurga ve eklemlerin iki yönlü grafileri rapora eklenecektir.
14- Amputasyonlarda: Amputasyonun etiyolojisi bildirilecek ve amputasyon güdüğünü net olarak gösteren, uygun dozda çekilmiş direk grafiler rapora eklenecek, femur ve alt bacak amputasyonlarında; güdüğü ve kemiğin proksimal sınırını içine alacak şekilde diğer ekstremite ile karşılaştırmalı grafi mevcut olacaktır.
15- Kırıklarda: İlgili bölgenin ve varsa cerrahi uygulamayı gösteren direk grafiler rapora eklenecek ve kırıklara komşu eklemlerin hareket açıklıklarının her yöne, aktif ve pasif olarak nötral (0) metoduna göre ölçümleri-goniometrik ölçüm cetveli ekte olması koşulu ile mevcut olacaktır. Ekstremitelerdeki travmalar sonucunda atrofi ve kısalık oluşmuş ise santimetre cinsinden ölçümleri bildirilecektir
16- Osteomiyelitte: Osteomiyelitin aktif-akıntılı olup olmadığı bilgisi mevcut olacak ve aktif-akıntılı ise kültür-antibiogramı yapılarak rapora eklenecektir.
17- Sinir lezyonlarında: Lezyon düzeyini de belirten yorumuyla birlikte EMG ile teyit edilerek sonucu rapora yazılacaktır.
18- Yanıklarda: Yanık derecesi, yanığa bağlı keloid ve hipertrofik skatris alanlarının vücut yüzeyinin yüzde (%) kaçını kapladığı, eklem hareketlerini kısıtlayan kontraktür gelişip gelişmediği ve gelielişmiş ise eklem hareket açıklıklarının nötral (0) metoduna göre ölçümü bildirilecektir.
19- Dermatolojik hastalıklarda: Dermal lezyonların vücut yüzeyinin yüzde kaçını kapladığı bildirilecektir.
20- Sinir ve Ruh hastalıklarında: Hastalık veya arızanın doğuĢtan veya sonradan olduğu, başkalarının yardımına ihtiyacı olup olmadığı, nörolojik ve psikiyatrik arızaların güncel tedavi algoritmalarının uygulanmasına rağmen tedaviye cevap verip vermediği, hastalığın tedaviye dirençli olup kronik bir mahiyet kazanıp kazanmadığı belirtilecektir.
21- Mental retardasyonda: IQ derecesi rakamsal olarak bildirilecektir.
22- Serebrovasküler hadiselerde veya omurga hasarlarında sınıflandırmalar: Bruunstrom, Aschword, fonksiyonel ambulasyon sınıflandırması, Frankel, FIM, kas güçleri ölçümlerinin vb. raporda yer alacaktır.
23- Kronik alkolizmde: Sigortalıların en az altı aylık tedavisi sonunda iyi olmayan komplikasyonlu alkoliklerde (siroz, nöropatiler, psikozlar vb.) komplikasyon (klinik ve laboratuar) bulguların ayrıntılı olarak raporda belirtilecektir.
24- Sağlık kurulu raporlarının karar hanesinde: Çalışma gücü kayıp oranı belirtilmeksizin "Sosyal Güvenlik Kurumunca belirlenecektir" ibaresinin yazılmasına, dikkat edilecektir.
Kaynak: Çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü kaybı tespit işlemleri Genelgesi 2011/49 - EK:7
