Omurilik ( Spinal Cord ) Yaralanmaları

1. Temel İstatistikler:

a. Her yıl yaklaşık olarak 10.000 yeni omurilik yaralanması ve yaklaşık 60 dakika da bir yeni yaralanma vardır, ortalama yaş 19 ve 3’te 2’si erkektir. Bu genç yetişkinlerin, sadece % 20’sinin tamamen rehabilite olup topluma geri kazandırıldığı akılda tutulmalıdır.

b. Omurilik yaralanması olan ortalama bir kişi için rehabilitasyon sonu tıbbi tedavi gideri 100.000 ile 300.000 dolar arasıdır.

c. Basınç yaraları, mesane enfeksiyonu ve kemik kırıkları gibi ikincil tıbbi problemleri için bir kişiye hayatı boyunca ilave olarak ortalama 1.2 milyon dolar harcanmaktadır.
( Amerikalı Paralize Veteranlar tarafından 1948’de kurulan Ulusal Omurilik Yaralanmaları Derneği )

d. Sekonder tıbbi bakım ve rehabilitasyon giderleriyle karşılaştırıldığında kişinin sosyal hayata tekrar kazandırılmasını sağlayan ve çok etkili bir rehabilitasyon yöntemi olan scuba eğitimi çok ucuzdur.

2. Omuriliğin Anatomisi:

a. Bu bir scuba eğitmeni için neden önemlidir? Çünkü omurilik yaralanmaları seviyesine göre tarif edilir. Örneğin, T1 yaralanması veya L2 yaralanması gibi. Ve bu engelliliğin derecesini tayin etmeye yardım eder.

b. Omurilik otuz bir bölgeden oluşur: sekiz servikal, on iki torasik (arka), beş lumbar, beş sakral ve bir koksiks. Bunların her biri vücudun özel bir bölümünü etkileyen ve merkezi sinir sistemi (MSS) ile bağlantısını sağlayan bir çift sinire sahiptir. MSS beyin ve omurilikten oluşmaktadır.

c. Omuriliğin merkezi, duyusal ve motor sinir uyarılarını ileten myeline sinir lifi demetlerinden oluşur. Myeline sinir lifleri yalıtkan elektrik telleri gibidir. Myelin yalıtkanlığı sağlayan, sinir lifleri de vücudun bütün bölümleri ile beyin arasındaki motor ve duyusal uyarıları taşıyan bölümdür.

d. Beyin ve omurilik, merkezi sinir sisteminin hassas yumuşak dokusu olan, kafatasının ve omur kemiklerinin arasında yerleşmiş , üç (3) tabaka halindeki bağ dokudan oluşan beyin zarları tarafından sarılmıştır. Beyin zarları sinir dokusunu korur ve beslenmesini sağlar.

e. Omurilik omur (vertebra) veya omur korpusu (vertebral bodies) adı verilen omurgayı (vertebral column) oluşturan yirmibeş ( 25 ) kemik tarafından korunmaktadır.Omurga omuriliği destekler ve korur.
Omurların yirmidört tanesi üç grup şeklinde sınıflandırılır:
Servikal ( 7)
Torasik ( arka ) (12)
Lumbar ( 5)

f. Yirmi beşincisi, omurganın sonundaki beş sakral kemiğin birleşerek tek kemik haline gelmesiyle oluşur. Omurilik bu bölgeye kadar uzamaz, L 1-2 veya yaklaşık olarak bel seviyesinde (kaburganın alt kısmı ve kalça kemiğinin üstü) sonlanır Bu bölgede sinirler dağılarak “ at kuyruğu” veya cauda equina adını alır. Her iki bacak boyunca uzanan siyatik sinir at kuyruğunun bir parçasıdır.

3. Omurilik yaralanması nedir?

a. Omurilikte lezyon oluşturan bir travma lezyonun alt seviyesindeki duyusal ve motor fonksiyonları engeller. Lezyon organdaki bir dokuda oluşan zararlı değişikliklerdir, omurilikteki bu durum yaralanma veya hastalık sebebiyle olur.

b. Lezyon tam veya yarım olabilir. Tam lezyon duyusal ve motor fonksiyonların her ikisinin de kaybına neden olur. Yarım lezyonlarda ise omuriliğin sadece bir bölümünde hasar olur, bu durumda lezyonun alt seviyesinde duyusal ve/veya motor fonksiyonlar sağlam kalır

c. Tam = yaralanma bölgesinin altında motor ve duyusal
fonksiyonlar kayıptır. “C7 tam lezyonluyum.”

Yarım = motor ve duyusal fonksiyonların bazıları kayıptır.
“T4 yarım lezyonluyum.”

Güçlü Kuad = kuadriplejikte vücudun üst bölümünün fonksiyonları vardır, “kendilerini itebilir veya ayakta durabilirler.

Hi Para (yüksek paralizi) = T1’den T4’e; vücuttaki kasların kaybı nedeniyle denge bozukluğu ve daha ileri derecede engellilik vardır.

4. Omurilik yaralanmalarının nedeni nedir?

a. Travma, yaralanma sonucu oluşur. Travmatik omurilik yaralanmalarının nedenleri, sıklığına göre: otomobil kazaları, düşme, silah yaralanmaları ve sığ sularda dalma (yılda en az 2000)

b. Polio (çocuk felci), Multipl Skleroz (MS) ve Guillian Barre (GB) gibi enfeksiyonlar

c. Spina Bifida gibi doğumsal deformasyonlar (doğum hataları) dır.

5. Omurilik yaralanmalarının etkileri:

    a. Omuriliğin travmatik yaralanmaları mesane ve bağırsak kontrolünün kaybı,
ısı regülasyon bozukluğu, terleyememe, etkilenen bölgede dolaşımın azalması,
titreme ve yorgunluğa karşı eğilimin artması gibi duyusal ve/veya motor fonksiyonların kaybına neden olabilir. Deride dekübit adı verilen ülserler (yaralar) gelişebilir.

    b. Polio sadece motor fonksiyonlar ile ilgili olan spinal sinirleri etkileyen bir virüstür. Genellikle vücudun alt bölgesindeki, T10 ve altı, motor fonksiyonların kaybına neden olur. Polio hissetmek, terlemek, ısı regülasyonu veya mesane ve bağırsak kontrolü gibi duyusal fonksiyonları ETKİLEMEZ. Dolaşım azalır, bu nedenle titreme ve yorgunluğa karşı eğilim ve dekübit gelişimine yatkınlık artar.

    c. Gullian Barre’nin etkisi kol, el, gövde ve bacaktaki bütün kasların da etkilenmesi dışında polio ile aynıdır. Sadece motor fonksiyonlar etkilenir. Fakat kaybolan bu motor fonksiyonlar kaslarda zayıflık bırakarak bir miktar geri dönebilir. GB omurilik yaralanması değildir, daha çok periferik sinirleri etkiler.

    ç. Multipl Skleroz genel kas zayıflığına, ısıya karşı aşırı hassasiyete, yorgunluğa ve kuvvet kaybına neden olur. İlerlemiş vakalarda tekerlekli sandalye gerekebilir, mesane ve bağırsak fonksiyonları etkilenebilir.

    d. Spina bifida omur birleşimlerindeki bozukluktur, genellikle lumbar bölgedeki iki omurun tam olarak birleşmemesi sonucu oluşur. Her yıl yaklaşık olarak 8000 bebek Spina Bifida ile doğar. Hafif vakalarda fonksiyonel bozukluk yoktur, fakat ağır vakalarda, mesane ve bağırsak kontrolü kaybı, dolaşımın azalması, titreme, yorgunluğa eğilim ve dekübit oluşma potansiyeli gibi motor ve/veya duyusal kayıplar olabilir. Bu etkiler travmatik omurilik yaralanmalarıyla aynıdır.
Spina Bifida’nın en sık görülen nedenleri, fetusta omuriliğin oluştuğu hamileliğin 2.ci trimesterinde (4 ve 6. aylar arası) annenin kullandığı ilaçlar veya bu aylarda anneden bulaşan virüslerdir. İki tip virüs, kızamık ve sito megalovirüs anneden bulaşarak Spina Bifida’ya neden olur. Sitomegalovirüs çok yaygındır, nezleye benzer belirtilere neden olur veya hiç semptomu olmaz.
Bazı durumlarda omuriliğim bir parçası öne çıkabilir:
• Beyin zarlarının protrüzyonu - omurilik fonksiyonlarını engeller, bu meningosel diye adlandırılır.
• Omuriliğin ve beyin zarlarının birlikte protrüzyonu, bu ikisi arasında,
daha ağır olandır, meningomiyelosel diye adlandırılır.

6. Omurilik yaralanması sonucu oluşan engelliliğinin sınıflandırılması:

• Kuadripleji
• Parapleji
• Hemipleji

a. Kuadripleji: Bu terim bütün kol ve bacakların etkilendiğini belirtir. Kuadripleji, omurilik C1’den C7’ye servikal bölgeden yaralandığı zaman oluşur.

    1) C7 nin altındaki yaralanmalarda üst ekstremite (kollar) sağlamdır ve parapleji oluşur.

    2) C1 ile T2 arasındaki bölgede oluşan yaralanmalarda solunum fonksiyonları, nefes alma, ısı regülasyonu, terleme yetisi bozulur ve mass refleks ( tüm vücutta katılaşma) olur.

    3) C4 ve üzerindeki yaralanmalar bazen mekanik ventilayona kadar gidebilen solunum fonksiyon bozukluklarına neden olabilir. Eğer solunum fonksiyonları VARSA , kişi SCUBA eğitimine aday olabilir, eğer mekanik ventilasyon gerekiyora kişi SCUBA eğitimi için aday olamaz. [Örnek sınıfta tartışıldı: Craig, bir C3 kuad, solunum fonksiyonları azalmıştı ve siddetli mass refleksi vardı, fakat uygun eğitim ve yardımla dalışa tamamiyle uygun hale geldi.

    4) C5, C6 ve C7 de oluşan yaralanmalarda , kişi genellikle kendine bakabilir ve SCUBA eğitimi için KABUL EDİLEBİLİR, bununla birlikte, kolların ve solunum fonksiyonlarının etkilenmesi nedeniyle yeterlilik kişiye göre değişken olabilir. C6 en sık görülendir ve bütün omuz fonksiyonları sağlamdır.
Örnek: Dan ve Gail evlidir, her ikisinin de profesyonel kariyeri vardır ve her ikisi de kuadriplejiktir. Gail lisanslı bir pilottur, pilot lisansına sahip ilk kuadriplejik kadındır, ve Dan eğlence için model arabalar yarıştırır. Her ikisi de mükemmel dalgıçlardır, sık sık dalış ve diğer tatil aktiviteleri için seyahat ederler.

    5) Yaralanmanın allt seviyesinde ısı regülasyonu ve terleme yetisi kaybı oluşabilir. Sıcak bir günde daha hızlı ısınabilirler, sprey şişesi veya nemli havluyla serinletmek etkili olacaktır. Bunun farkında olmak çok önemlidir bunun için hazır olunuz ve öğrencilerle açıkca tartışınız.
Paraplejik, hastalık veya kaza sonucu omuriliğinde yaralanma nedeniyle gövdesinin bir bölümü ve alt ekstremitesi (bacakları) paralize olan kişidir. Kuadriplejikte (tetraplejik olarak da adlandırılır) ilave olarak ellerin paralizi ve kolların kısmi paralizi vardır. Pekçok paraplejik ve kuadriplejikte yaralanmanın alt seviyesinde duyu kaybı, mesane ve bağırsak kontrolü kaybı vardır.
Omurilik yaralanması olan bir kişi paraplejik veya kuadriplejik olabilir. Omurilik yaralanmalarının oluşturduğu engeller lokalizasyonuna göre adlandırılır; örneğin, C4-5 kuadriplejik. Parapleji T1 veya daha aşağı seviyedeki yaralanmalar, kuadripleji ise C7 veya daha üst seviyelerdeki yaralanmalar sonucu oluşur.

    6) Kollarında etkilenmiş olması nedeniyle kuadriplejikler tekerlekli sandalyelerinden transferlerinde, yüzmede ve ekipman kullanımında yardıma ihtiyaç duyarlar. Önlem: Taşınmalarına yardım ederken TEK BAŞINIZA YAPMAYIN. Birisinin size yardım etmesini sağlayın. Birisini uygun olmayan bir şekilde kaldırırken belinizi ciddi bir şekilde incitmeniz çok kolaydır

    7) Kuadriplejiklerde öksürük refleksi azalmıştır; ve su yutmaları boğulmalarına neden olabilir. Eğer öksürürse, o kişi sizinle konuşmak istiyor demektir. Anksiyete öksürüğü baskılar. Konuşmak anksiyetenin azalmasına yardım eder. Eğer kişi düzelemiyorsa “pasif (quad) öksürük” yaptırılması gerekir. “pasif öksürük” temel olarak bir Heimlich manevrasıdır. Öksürük refleksi azalmış kişilerle 22 yıllık öğretmenlik ve dalış hayatında Gatacre bu tip yardım gerektiren hiçkimseyle karşılaşmamıştır.

b. Parapleji: Alt ekstremitilerin etkilendiğini belirtir. Omuriliğin T1 ile L arasındaki yaralanmalarında parapleji oluşur.

    1) T2 ve T1 de olan yaralanmalar, solunum fonksiyonlarının azalmasına, ısı regülasyonu ve terleme yetisinin bozulmasına, ve mass reflekse ( bütün vücutta katılaşma ) neden olur. Bu nedenle kuadriplejiklere gösterilen özenin paraplejiklere de gösterilmesi gereklidir.

    2) Yaralanmanın yerine ve doğasına göre tüm gövdeden alt ekstremitilere doğru motor ve/veya duyusal fonksiyonların tam veya yarım kaydı olabilir, bu nedenle yeterlilik büyük değişiklikler gösterebilir. Bazıları destekle hatta yardım almadan yürüyebilirler. T1 ile T6 arasındaki üst seviye yaralanmarında, ağır engelliliğe neden olabilen, dengeyi ve hareketliliği etkileyen vücut kontrolü kaybolabilir.

    3) Dolaşımın azalması titreme ve yorgunluğa karşı eğilimi arttırır, bu nedenle kuadlara gösterilen dikkat onlara da gösterilmelidir.

c. Kuadriplejik ve Paraplejiklerin her ikisi için

    1) Dolaşımın azalması iyileşme sürecini geciktirir ve Dekübit adı verilen özel problemlere neden olur. Bu ülserlerin iyileşmesi aylar alabilir, ve hatta hastaneye yatış gerektirebilir.

    a) Nedenleri: Ezikler, yanıklar, derinin sıyrılması, uzun süre oturma
sebebiyle oluşan basınç yaraları sık karşılaşılan nedenlerdir.
    b) Oluşum Nedenleri: Korunmasız ayak ve bacakları havuz veya açık
denizde yerde sürüme, güverteye veya havuza çok sert bir şekilde inme, bulutlu bir günde bile oluşabilen güneş yanıkları, sert yüzeyler üzerinde oturma veya sadece uzun süre oturma. Sert bir yüzeyde kısa bir süre oturma bile dekübite neden olabilir. Onları dekübitlerden korumak için minderlerin neden bu kadar önemli olduğunu gösterir,. Minderler 400$’dan daha pahallı olabilir.
Çözüm: Minderleri nemden koruyunuz ve kaybetmeyiniz, sürekli kullanım için uygun olduklarından emin olunuz. Kişinin düzenli aralıklarla “kalçalarını kaldırma” ihtiyaçlarına karşı duyarlı olunuz. Çoğu kollarını ve bacaklarını hissetmez, bu nedenle bacaklarını ve ayaklarını sarınız. Dalgıçlar daima ıslak giysi, botlar, tenis ayakkabıları ( çoraplar farkedilmeden çıkabilir ), ve kalın pantolonlar gibi koruyucu kıyafetler giymelidir.
İleri Tedavi: Çizikler, kesiler ve sıyrıklar Neosporin gibi ŞEKER ve ANTİBİYOTİK krem karışımı ile tedavi edilebilirler. Enfeksiyonu önlemek ve iyileşmeyi hızlandırmak için açık yaraya şeker pastası ( koyu kıvamlı merhem) uygulayınız. Şeker yarayı dehidrate eder ve iyileşmenin ilk evresi olan granulasyonun başlamasına yardım eder.

    2) Mesane kontrolü etkilenebilir.Hangi durumlarda bacak torbası adı verilen idrar toplama torbaları takılabilir.

• Erkekler gizmo adı verilen eksternal kondom katater veya indwelling (kanüllü) katater ile bacak torbası kullanabilir. Kuadlar ellerini kullanamadıkları için kanüllü katater daha uygun olabilir. Son olarak, aralıklı kataterize olup bacak torbası kullanmayabilirler.

• Kadınlar kanüllü katater ile bacak torbası kullanabilirler veya aralıklı kataterizasyon yaparak bacak torbası kullanmayabilirler. Bacak torbası kullanan dalgıçlar dalış sırasında bacak torbalarını giysilerinin altında taşırlar.

• Bacak torbalarının idrarın kataterden mesaneye geri kaçmasını önleyen tek yönlü titreşimli kapakları vardır. Derindeki basınç altında bile bacak torbaları problemsiz dolabilir.

    3) Bağırsak kontrolü vücudun anal bölgesindeki duyu kaybı nedeniyle etkilenebilir, ve sifinkter kasların kontrolü azalır. Normal bağırsak hareketleri anal bölgenin duyusal uyarımı ile başlar, kişi tuvalete gitme ihtiyacı “hisseder” , ve gider. Kas kontrolü ve his olmadan bağırsak hareketleri istemli olarak başlatılamaz, bu nedenle kişi bunu “manuel” olarak başlatmalıdır.
Eğer kişi ellerini kullanıyorsa, ameliyat eldiveni giyip kayganlaştırıcı bir jel sürerek parmağı ile akışı başlatacaktır. Eğer elini kullanamıyorsa, (kuad ise), akımı başlatmak için kayganlaştırarak “dill stick” kullanacaktır. Tuvaletlerdeki “riser ( kalkmaya yardımcı raylar)” ların olmasının nedeni ellerini uygun pozisyona getirmeleri içindir. Ayrıca bağırsak hareketlerine yardım etmek için hafif laksatif kullanımına da ihtiyaç duyabilirler.
Bağırsaktaki kas aktivitelerinin azalması da bağırsak aktivitelerini yavaşlatır ve kişinin bağırsak hareketlerinin tamamlanmasına kadar tuvalette bir yada birkaç saat kalmasına neden olur. Bu nedenle riserlarla (kalkmaya yardımcı raylar) birlikte bir yumuşak tuvalet oturağı veya “commode sandalye” adı verilen ikinci bir tekerlekli sandalye getirirler.

    4) Artmış refleksler kuadriplejik ve paraplejiklerin her ikisinde de görülebilir. Spinal refleksler nedeniyle diz refleksi, bacak sertliği ve bütün vücutta mass refleksi olur ve bir iki dakika sürebilir. Bu kas tonusu için iyidir fakat bazen spasmlar çok ağrılı ve zordur.

    5) Kan basıncında düşme ( Ortostatik Hipotansiyon ) dalgıç oturma pozisyonuna gelirken veya çok hızlı kalkarken pozisyon değişikliğine “yavaşlamış adaptasyon” nedeniye oluşur.

• Çoğunlukla T2 seviyesinde ve üzerinde, solunum fonksiyonlarının, ısı regülasyonunun, mass refleksin ( tüm vucut katılaşması ) ve terleme yetisinin etkilendigi seviyede oluşur.

• Semptomlar: Sersemlik, başdönmesi, baygınlık hissi ve bilinç kaybı. Eğer uygun önlem alınmazsa beyin hasarına neden olabilir.

• Tedavi : Kendini iyi hissedene kadar sırtını aşağıya indirip ayaklarını kalp seviyesinin üzerine kaldırınız. Çoğu vakada bu yeterli tedavidir.

    6) Yüksek kan baıncı ( otonomik disrefleksi ( hiperrefleksi) T6 üzerindeki seviyelerde yaralanması olan kişilerde görülür.

• Nedeni: Gergin mesane, fekal kitle, ısı ve ağrı uyarısı gibi “uyarılara” karşı oluşan refleks cevap nedeniyle oluşur.

• Septomlar: Özellikle alında terleme, goose bumps, burun tıkanıklığı, başağrısı, önce hızlı sonra yavaş nabız.

• Tedavi: Kişi kan basıncını düşürmek için dik pozisyona getirilmeli, mesane boşaltılmalı, mümkünse bağırsaklar. Botların içinde baş parmağın bükülmesi, testislerin uygunsuz yerleşimi veya rahatsız bir objenin üzerine oturmak gibi fark edilmemiş bir yaralanma (ağrı), olup olmadığını kontrol ediniz Kişiler genellikle Otonomik Disrefleksinin semptomlarını çabucak farkederler ve nedenini aramaya başlarlar. Bu çok sık görülür fakat çoğu vakada nedeni yok ederek tedavi etmek kolaydır.

d. Hemipleji vücudun tek tarafının etkilendiğini belirtir. Bu çok seyrek olarak omurilik yaralanmaları nedeniyle olur, fakat paralize neden olması dolayısıyla burada ele alındı.

    1) Hemipleji, nöbet, kan pıhtısı, emboli veya travmatik yaralanma gibi beyin travmaları sonucu oluşur. Polio veya travma gibi omurilik yaralanmaları sonucu görülmesi seyrek olmasına rağmen olabilir.

    2) Beyin travması olması sebebiyle baygınlık ve öğrenme bozukluğu gibi ek yetersizliklerde olabilir.

Kaynak:

Ercan Tutal
www.tedsem.org